Incidenten komen voor in elke moderne software-omgeving. Systemen zijn gedistribueerd, complex en continu in ontwikkeling. Wat high-performing teams onderscheidt, is niet de afwezigheid van fouten, maar hoe effectief zij ervan leren. Blameless postmortems zijn een gestructureerde way of working om incidenten te gebruiken als leerinstrument, via een vast mechanisme dat gericht is op systeemverbetering in plaats van schuld.
Waarom dit belangrijk is
- Sneller herstel
- Duidelijkere leerpunten
- Minder herhaling van hetzelfde probleem
- Betere samenwerking tussen teams
- Betrouwbaardere diensten voor gebruikers
Wat het onderzoek daadwerkelijk laat zien
Het onderzoek van DORA naar DevOps-capabilities laat zien dat organisaties met een cultuur gebaseerd op vertrouwen en goede informatie-uitwisseling (zogeheten generative cultures) betere resultaten behalen op het gebied van software delivery en organisatieprestaties. Deze high-performing culturen zijn sterk verbonden met psychologische veiligheid. Zo concludeerde het State of DevOps Report uit 2019 dat psychologische veiligheid voorspellend is voor software delivery performance, organisatieprestaties en productiviteit.
DORA’s richtlijnen voor een generative cultuur omvatten expliciet het houden van blameless postmortems. Volgens DORA geldt: door schuld weg te nemen, neem je angst weg, en door angst weg te nemen, kunnen teams problemen beter zichtbaar maken en effectiever oplossen. Deze richtlijnen bouwen voort op eerder onderzoek naar human factors en systeemveiligheid van onder andere Ron Westrum, onder meer in de luchtvaart en de gezondheidszorg, waar openheid over fouten essentieel is voor het vergroten van veerkracht.
Ook het Site Reliability Engineering (SRE)-handboek van Google bevestigt dit principe. Het beschrijft postmortems als “een essentieel hulpmiddel voor SRE” en stelt dat blameless postmortems een kernwaarde zijn van de SRE-cultuur. Het boek legt uit dat het aanwijzen van individuen als schuldigen ertoe leidt dat mensen problemen verbergen uit angst voor straf, wat de nauwkeurigheid van incidentanalyses vermindert en systemen onveiliger maakt. Blameless postmortems richten zich juist op bijdragende oorzaken in systemen en processen, waardoor organisaties hun betrouwbaarheid in de tijd kunnen verbeteren.
In beide bronnen is het patroon consistent: als teams hun systemen willen verbeteren, moeten fouten leiden tot onderzoek, niet tot angst.
Waarom incidenten zelden over individuen gaan
In de meeste omgevingen is een incident het resultaat van meerdere factoren: hiaten in automatisering, onduidelijk eigenaarschap en communicatie, tekortkomingen in observability, of ontwerp-aannames die niet langer geldig zijn. Wanneer de focus op één persoon komt te liggen, missen teams de echte redenen waarom het systeem het falen mogelijk maakte.
Blameless postmortems nemen deze drempel weg. Ze stellen engineers in staat te delen wat zij zagen, wat zij verwachtten en welke informatie ontbrak. Deze openheid is een voorwaarde voor het bouwen van veiligere en veerkrachtigere systemen.
Hoe voer je een blameless postmortem uit
Effectieve blameless postmortems richten zich op leren van systeemgedrag in plaats van het toewijzen van schuld. De volgende stappen beschrijven een praktische, op onderzoek gebaseerde aanpak:
- Bepaal de intentie. We zijn hier om te leren, niet om schuld toe te wijzen.
- Verzamel feiten. Bouw een duidelijke tijdlijn op basis van logs, monitoring en communicatie.
- Beschrijf de impact. Op gebruikers, operatie en business. Houd het concreet.
- Analyseer oorzaken. Zoek naar bijdragende factoren in systemen en processen. Geen vingerwijzen.
- Leg lokale redeneringen uit. Waarom leken beslissingen op dat moment logisch?
- Maak afspraken. 3-5 verbeteringen, elk met een eigenaar en een deadline.
- Deel de leerpunten. Publiceer een korte samenvatting zodat andere teams ervan profiteren.
Checklist
- Moderator aangewezen
- Maximaal 60 minuten
- Tijdlijn vooraf voorbereid
- Impact samengevat in één alinea
- Oorzaken benoemd zonder persoonlijke schuld
- 3-5 acties met eigenaren en data
- Follow-up review gepland
- Lessen gedeeld in een gezamenlijk kanaal
Dit sluit aan bij DORA’s aanbeveling om falen te behandelen als een bron van onderzoek en ervoor te zorgen dat slecht nieuws zonder sancties gedeeld kan worden.
De koppeling met onze waarden bij Ovivio
Onze organisatie bevindt zich midden in een belangrijke transformatie. Met onze nieuwe merkidentiteit hebben we drie pijlers gedefinieerd die richting geven aan hoe we werken: Empowering, Innovative en Reliable. Deze waarden sluiten vanzelfsprekend aan bij een leercultuur die wordt ondersteund door blameless postmortems.
1.Empowering
Blameless postmortems creëren een omgeving waarin mensen zich veilig voelen om open te spreken over fouten, onzekerheden en risico’s. Deze psychologische veiligheid stelt teams in staat om samen te groeien en te verbeteren, en sluit direct aan bij onze missie om kinderopvang te versterken voor een slimmere toekomst.
2.Innovative
Innovatie ontstaat niet door falen te vermijden, maar door ervan te leren. Het onderzoek van DORA laat zien dat high-performing teams feedbackloops verkorten en incidenten benaderen als een bron van inzicht. Door gestructureerd en zonder schuld te leren, versterken we ons vermogen om slimmere oplossingen te leveren, de kwaliteit te verhogen en de sector vooruit te helpen.
3.Reliable
Betrouwbaarheid ontstaat door onze systemen, processen en platforms continu te verbeteren. Google SRE beschrijft blameless postmortems als een essentiële praktijk voor het bouwen van veerkrachtige diensten. Dit sluit direct aan bij onze merkbelofte: helderheid, vertrouwen en betrouwbare ervaringen creëren, zodat professionals zich kunnen richten op wat er echt toe doet. Snellere leercycli versterken onze betrouwbaarheid en helpen ons onze belofte consistenter waar te maken.
Naarmate Ovivio zich ontwikkelt tot één platform, één ecosysteem en één uniform merk, wordt deze mindset steeds belangrijker. Ons toekomstige succes hangt af van een cultuur waarin elk incident een kans is om te groeien. Blameless postmortems helpen ons die basis te leggen.
Het langetermijneffect op performance
Blameless postmortems ondersteunen direct de omgeving die DORA als essentieel ziet voor high performance. Ze:
- versterken psychologische veiligheid.
- verbeteren informatie-uitwisseling tussen teams.
- stimuleren het melden van issues en bijna-incidenten.
- leiden tot structurele verbeteringen die betrouwbaarheid verhogen.
- ondersteunen snellere detectie en herstel van problemen.
Deze resultaten sluiten aan bij de kenmerken van teams die sterk presteren op de DORA-metrics: sneller herstel, betere doorstroming en hogere stabiliteit.
Blameless postmortems ondersteunen levenslang leren door incidenten om te zetten in gedocumenteerde, herhaalbare verbeteringen. Daarmee versterken ze zowel de engineering-praktijk als de verwachtingen rondom continue verbetering zoals vastgelegd in ISO 27001.
Slotgedachte
Blameless postmortems zijn niet slechts een culturele voorkeur. Ze zijn een door onderzoek onderbouwde methode om teams te helpen leren van incidenten, angst te verminderen en betrouwbaarheid in de tijd te verbeteren. Door ervoor te zorgen dat falen leidt tot onderzoek in plaats van schuld, creëren organisaties de voorwaarden waaronder engineeringteams software veiliger en effectiever kunnen leveren.
Referenties: DORA (Accelerate / State of DevOps-rapporten), Google Site Reliability Engineering (SRE)-boek, ISO/IEC 27001.
Dankwoord: Dank aan @Robin De Boer voor ondersteuning bij beeldselectie en presentatie.
